Inschrijven Zorgtaxi

Zorgtaxi

Naam van mijn zorgverzekeraar (*)	Ongeldige invoer
Klantnummer bij mijn zorgverzekeraar (*)	Ongeldige invoer
Machtigingsnummer/kenmerk (*)	Ongeldige invoer
Geslacht (*)	Man Vrouw Ongeldige invoer
Naam (*)	Ongeldige invoer
E-mail adres (*)	Ongeldige invoer
Adres (*)	Ongeldige invoer
Postcode + Woonplaats (*)	Ongeldige invoer
Telefoonnummer	Ongeldige invoer
Geboortedatum (*)	Ongeldige invoer
Burgerservicenummer (BSN) (*)	Ongeldige invoer
Reden van verstrekking machtiging	Ongeldige invoer
Type Taxi (*)	Gewone taxi Rolstoel taxi Ongeldige invoer
Individueel vervoer (*)	Ja (alleen toegestaan wanneer uw zorgverzekeraar schriftelijk toestemming heeft gegeven op het machtigingsformulier!) Nee Ongeldige invoer
Begeleider (*)	Ja Nee Ongeldige invoer
De bestemming(en) (*)	Ongeldige invoer
	Indien mogelijk kunt U hieronder uw digitale machtiging uploaden. Deze hoeft U dan niet meer per post op te sturen!
Bestand(en) uploaden	Ongeldige invoer
Bestand(en) uploaden	Ongeldige invoer
Veiligheidscode	Ongeldige invoer

Alle gegevens dienen te zijn ingevuld zoals deze EXACT vermeld staan op de machtiging.
Wees u er van bewust dat de ritten niet vergoed worden bij afwijking van de gegevens.

Ga direct naar:

Inschrijven Zorgtaxi

2 geslaagden voor MBO-opleiding taxichauffeur

Kerstborrel december 2011

Volg ons op Twitter en Facebook

Uw reclame op onze taxivoertuigen?